No. In linea di principio gli interventi che figurano nell’allegato 1a OPre sono rimunerati dall’AOMS solo se sono eseguiti ambulatorialmente. Tuttavia è anche possibile la rimunerazione di un’esecuzione stazionaria di questi interventi se ciò è necessario a causa di circostanze particolari.

Possono essere diversi problemi aggiuntivi, di solito preesistenti, che aumentano sensibilmente il rischio di complicazioni durante e dopo un intervento. Si tratta per lo più di patologie concomitanti. Sono ipotizzabili anche limitazioni personali che rendono necessario un sostegno speciale (p. es. limitazioni per quanto concerne la mobilità, la comunicazione ecc.) che a casa non è possibile nonché altri motivi.

L’elenco delle «circostanze particolari» si trova al numero II dell’allegato 1a Opre (https://www.bag.admin.ch/bag/it/home/versicherungen/krankenversicherung/krankenversicherung-leistungen-tarife/Aerztliche-Leistungen-in-der-Krankenversicherung/anhang1aklv.html).

No, l’elenco di cui al numero II dell’allegato 1a OPre non è esaustivo. Include criteri che da un lato sono frequenti e dall’altro richiedono un’esecuzione stazionaria nella grande maggioranza delle persone interessate. Pertanto questi criteri coprono quantitativamente la maggior parte dei casi eccezionali rilevanti.

Un’esecuzione stazionaria può essere giustificata anche in circostanze diverse da quelle elencate. Vi saranno sempre singoli casi che vanno valutati individualmente, per cui un elenco esaustivo non è opportuno. In tali casi occorre chiedere previamente all’assicuratore una garanzia di assunzione dei costi. L’elenco di cui al numero II dell’allegato 1a OPre mira a mantenere basso, per quanto possibile, il numero di questi casi e il relativo onere amministrativo.

Mediante direttive definite in modo unitario per gli assicuratori e i fornitori di prestazioni si intende favorire una procedura uniforme in tutta la Svizzera. Al contempo si vuole mantenere basso il numero di casi eccezionali che richiedono la verifica del singolo caso nonché il relativo onere amministrativo.

Se è soddisfatto un criterio contemplato al numero II dell’allegato 1a OPre, non è necessario chiedere previamente una garanzia di assunzione dei costi per un’esecuzione stazionaria.

La pianificazione e l’esecuzione di un’operazione sono fondamentalmente di competenza dei medici curanti. Per i casi non chiari (p. es. quando nessuno dei criteri elencati al n. II all. 1a OPre è soddisfatto) si raccomanda di chiedere previamente una garanzia di assunzione dei costi all’assicuratore ed eventualmente al Cantone (cfr. rimando al sito web della CDS).

Se è soddisfatto un criterio contemplato al numero II dell’allegato 1a OPre, non è necessario chiedere previamente una garanzia di assunzione dei costi per un’esecuzione stazionaria.

Di principio, un’esecuzione stazionaria è giustificata in caso di un maggiore rischio di potenziali complicazioni dovuto alla presenza di circostanze particolari (ai sensi del n. II all. 1a OPre oppure previa garanzia di assunzione dei costi). Non è necessario che una potenziale complicazione si verifichi effettivamente per essere considerata una motivazione valida per un’esecuzione stazionaria.

Durante e dopo l’intervento possono verificarsi imprevisti o complicazioni che richiedono il proseguimento del trattamento in regime stazionario. Tali aspetti non sono contemplati nell’elenco dei criteri e devono essere codificati nell’ambito stazionario.

Gli interventi su parti del corpo già operate in precedenza possono essere soggetti a un maggiore rischio di complicazioni. Ciò è il caso normalmente per gli interventi dopo recidive di ernie inguinali, ma non per gli interventi in caso di recidive di varici, per cui questi ultimi possono essere eseguiti ambulatorialmente senza grandi problemi. Pertanto il criterio della «rioperazione» non può essere applicato sistematicamente come eccezione per le operazioni sulle varici. Ciò non significa tuttavia che una rioperazione in regime stazionario non possa essere giustificata in determinati casi (p. es. rioperazione dello sbocco di una vena safena già operato in precedenza), rispettivamente che tutte le rioperazioni debbano necessariamente avvenire in ambito ambulatoriale.

La «revisione di crossectomia» in senso stretto non può essere rappresentata specificamente mediante codici CHOP. Gli interventi sono raggruppati sotto i codici da 38.59.2x a 38.59.3x. Pertanto, per motivi tecnici legati ai codici non è possibile escludere in generale questo intervento specifico dall’obbligo dell’esecuzione ambulatoriale. Per questi interventi, di norma un’esecuzione stazionaria è ragionevole.

[1] Indicazioni fornite dalle associazioni professionali: USSMV (Unione delle Società Svizzere di malattie vascolari, ovvero: Società svizzera di chirurgia vascolare [SSCV], Società svizzera di flebologia [SSP], Swiss Society of Microcirculation and Vascular Research [SSMVR], Società svizzera d’angiologia [SGA] e Swiss Society of Vascular and Interventional Radiology [SSVIR]) e, dall’altra, della FMCH (Foederatio Medicorum Chirurgicorum Helvetica)

Se nessuno dei criteri elencati al numero II allegato 1a OPre è soddisfatto, prima dell’intervento deve essere richiesta una garanzia di assunzione dei costi, motivata in modo condivisibile, all’attenzione dell’assicuratore ed eventualmente del Cantone e tale garanzia deve essere concessa.

Il Cantone deve partecipare almeno per il 55 per cento alla rimunerazione dei trattamenti stazionari, compresa la degenza e le cure in ospedale. Nel singolo caso, anche la parte del Cantone è dovuta soltanto se sono soddisfatti i presupposti per la prestazione, tra cui l’economicità, che il Cantone può sostanzialmente verificare con le stesse modalità dell’assicuratore-malattie. Il fatto che i Cantoni designino singole prestazioni per le quali la fornitura in ambito stazionario viene rimborsata soltanto in presenza di circostanze particolari non è quindi in contraddizione con le disposizioni della legge federale sull’assicurazione malattie (LAMal).

No, non in tutti i casi. Un’esecuzione stazionaria è giustificata in virtù di circostanze particolari solo se almeno uno degli interventi supplementari rende necessario un trattamento stazionario.

Non ha importanza se il codice CHOP dell’intervento da eseguire ambulatorialmente è usato per un trattamento principale o secondario. Nel caso in cui durante il medesimo trattamento vengano eseguiti più interventi sulla stessa persona, vale il principio secondo il quale un trattamento stazionario è fondamentalmente giustificato solo se uno degli interventi supplementari lo richiede. Questa decisione è di competenza del medico curante.

Sì, è possibile. Per permettere un esame automatico di trattamenti avvenuti in regime ospedaliero, l’UFSP raccomanda di iscrivere la variante secondo una logica unitaria nel campo osservazioni dell’«insieme di dati medici» («payloadType/body»), ad esempio in caso di insufficienza cardiaca: -as_CH_3.1-

L’immissione avviene sempre senza spazio.

L’allegato 1a dell’OPre è pubblicato nella Raccolta ufficiale delle leggi federali (RU) mediante rimando. È consultabile all’indirizzo Internet dell’Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP): www.ufsp.admin.ch > Assicurazioni > Assicurazione malattie > Prestazioni e tariffe > Prestazioni mediche > Allegato 1a dell’OPre