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  1. Coronavirus

16. Ist eine ambulante Durchführung nur für die in Anhang 1a KLV aufgeführten Eingriffe gesetzlich vorgeschrieben?

Antwort

Nein. Grundsätzlich gilt für alle Eingriffe, die von der Grundversicherung (OKP) vergütet werden, das WZW-Prinzip. Das heisst, jeder Eingriff muss wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Sind die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit einer ambulanten und einer stationären Durchführung gleichwertig, können hinsichtlich Kostenübernahme beim Kriterium der Wirtschaftlichkeit unterschiedliche Kosten der Durchführung berücksichtigt werden. Dabei muss sich der Leistungserbringer […in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist.] (Absatz 1 Artikel 56 KVG). Somit sollten alle geeigneten Eingriffe grundsätzlich ambulant durchgeführt werden, unabhängig davon, ob sie in Anhang 1a KLV aufgeführt sind oder nicht.

Grundsätzlich ist es die Aufgabe der Versicherer, im Einzelfall zu prüfen, ob die WZW-Voraussetzungen gegeben sind und allenfalls die Kostenübernahme ablehnen. Die Kostenträger haben somit die Möglichkeit eine stationäre Kostenübernahme im Einzelfall abzulehnen, mit der Begründung, dass sie nicht zweckmässig und wirtschaftlich ist.

Der versicherten Person steht der Rechtsweg offen.

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