Nein. Grundsätzlich werden zwar Eingriffe, die in Anhang 1a KLV aufgeführt sind, nur dann durch die OKP vergütet, wenn sie ambulant durchgeführt werden. Allerdings ist die Vergütung einer stationären Durchführung dieser Eingriffe auch möglich, wenn besondere Umstände dies erfordern.

Das können verschiedene zusätzliche, meist vorbestehende Probleme sein, die das Risiko für Komplikationen während und nach einem Eingriff deutlich erhöhen. Meistens sind das Begleiterkrankungen. Denkbar sind auch persönliche Einschränkungen, die eine spezielle Unterstützung notwendig machen können (z.B. Einschränkungen der Mobilität, bei der Kommunikation, etc.), die zu Hause nicht möglich ist und andere Gründe.

Die Liste der besonderen Umstände ist in Ziffer II Anhang 1a KLV aufgeführt (https://www.bag.admin.ch/bag/de/home/versicherungen/krankenversicherung/krankenversicherung-leistungen-tarife/Aerztliche-Leistungen-in-der-Krankenversicherung/anhang1aklv.html).

Nein, die Liste in Ziffer II Anhang 1a KLV ist nicht abschliessend. Sie nennt Kriterien, die einerseits häufig vorkommen und andererseits bei der grossen Mehrheit der Betroffenen eine stationäre Durchführung erfordern. Diese Kriterien decken damit mengenmässig den grössten Teil der relevanten Ausnahmefälle ab.

Auch bei anderen als den gelisteten Umständen kann eine stationäre Durchführung gerechtfertigt sein. Es wird immer Einzelfälle geben, die individuell beurteilt werden müssen, weshalb eine abschliessende Liste nicht sinnvoll ist. In solchen Fällen ist eine vorgängige Kostengutsprache beim Versicherer einzuholen. Die Liste in Ziffer II Anhang 1a KLV soll die Anzahl solcher Fälle und den damit verbundenen administrativen Aufwand tief halten, soweit dies möglich ist.

Durch einheitlich definierte Vorgaben für Versicherer und Leistungserbringer soll ein schweizweit einheitliches Vorgehen gefördert werden. Gleichzeitig soll die Anzahl der Ausnahmefälle, die einer Einzelfallprüfung bedürfen und der damit verbundene administrative Aufwand tief gehalten werden.

Liegt ein entsprechendes Kriterium aus Ziffer II Anhang 1a KLV vor, ist keine vorgängige Kostengutsprache für eine stationäre Durchführung notwendig.

Die Planung einer Operation und ihrer Durchführung liegt grundsätzlich in der Verantwortung der behandelnden Ärztinnen und Ärzte. Bei unklaren Fällen (z.B., wenn keines der in Ziffer II Anhang 1a KLV aufgeführten Kriterien vorliegt) empfiehlt sich, eine vorgängige Kostengutsprache beim Versicherer und allenfalls beim Kanton einzuholen (siehe Verweis auf die Website der GDK).

Liegt ein entsprechendes Kriterium aus Ziffer II Anhang 1a KLV vor, ist keine vorgängige Kostengutsprache für eine stationäre Durchführung notwendig.

Grundsätzlich ist das Vorliegen eines erhöhten Risikos für potenzielle Komplikationen aufgrund vorliegender besonderer Umstände (gemäss Ziffer II Anhang 1a KLV oder nach erfolgter Kostengutsprache) die rechtliche Voraussetzung für die Kostenübernahme einer stationären Durchführung. Eine entsprechende potenzielle Komplikation muss nicht effektiv eintreten, damit die Kosten der stationären Durchführung vergütet werden.

Intra- und postoperativ können unerwartete Verläufe oder Komplikationen auftreten, die eine stationäre Weiterbetreuung notwendig machen. Diese Aspekte sind im Rahmen des stationären Falls zu kodieren. Sie sind mit der Kriterienliste nicht abgedeckt.

Eingriffe in einem voroperierten Gebiet können komplikationsträchtiger sein. Das trifft in der Re-gel für die Eingriffe nach Rezidiv einer Leistenhernie zu, nicht aber für Eingriffe bei Varizenrezidiven. Daher können letztere oft ohne grössere Probleme ambulant durchgeführt werden. Somit kann das Kriterium «Reoperation» bei den Varizenoperationen nicht systematisch als Ausnahme angewendet werden. Das bedeutet aber nicht, dass in gewissen Fällen einer Reoperation eine stationäre Durchführung nicht auch gerechtfertigt sein kann (z.B. bei der Reoperation einer vor-operierten Mündungsregion einer Stammvene) bzw. dass alle Reoperationen zwingend ambulant erfolgen müssen.

Die «Crosserevision» im engen Sinn kann nicht mittels CHOP-Kodes spezifisch abgebildet werden. Die Eingriffe sind unter den Kodes 38.59.2x bis 38.59.3x subsummiert. Somit ist es aus kodiertechnischen Gründen nicht möglich, diesen spezifischen Eingriff generell von der Pflicht zur ambulanten Durchführung auszuschliessen. Für diese Eingriffe ist eine stationäre Durchführung in der Regel sinnvoll.

[1] Angaben der betroffenen Fachgesellschaften. Das sind einerseits die USGG (Union Schweizerischer Gesellschaften für Gefässmedizin, das sind: Schweizerische Gesellschaft für Gefässchirurgie (SGG), Schweizerische Gesellschaft für Phlebologie (SGP), Schweizerische Gesellschaft für Mikrozirkulation (SSMVR), Schweizerische Gesellschaft für Angiologie (SGA) und Schweizerische Gesellschaft für interventionelle Radiologie (SSVIR)) und andrerseits die FMCH (Foederatio Medicorum Chirurgicorum Helvetica).

Sofern keines der in der Liste in Ziffer II Anhang 1a KLV genannten Kriterien vorliegt, muss vorgängig zum Eingriff ein nachvollziehbar begründetes Kostengutsprachegesuch zuhanden des Versicherers und allenfalls des Kantons gestellt und bewilligt werden.

Der Kanton hat sich zu mindestens 55 Prozent an den Vergütungen der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt und Pflegeleistungen in einem Spital zu beteiligen. Dabei gilt, dass auch der Kanton seinen Anteil im Einzelfall nur schuldet, wenn die Leistungsvoraussetzungen - wozu die Wirtschaftlichkeit gehört - erfüllt sind. Dies kann der Kanton grundsätzlich in gleicher Weise prüfen wie der Krankenversicherer. Dass die Kantone einzelne Leistungen bezeichnen, deren stationäre Erbringung nur noch vergütet wird, wenn besondere Umstände vorliegen, widerspricht somit grundsätzlich nicht den Bestimmungen des KVG.

Nein, nicht in jedem Fall. Nur, wenn mindestens einer der zusätzlichen Eingriffe eine stationäre Behandlung notwendig macht, ist eine stationäre Durchführung aufgrund besonderer Umstände gerechtfertigt.

Es spielt keine Rolle, ob der ambulant durchzuführende CHOP-Kode in einer Haupt- oder Nebenbehandlung kodiert wird. Im Fall, dass bei einer Person während derselben Behandlung mehrere Eingriffe erfolgen gilt: eine stationäre Behandlung ist grundsätzlich nur dann gerechtfertigt, wenn einer der zusätzlichen Eingriffe es erfordert. Dieser Entscheid liegt in der Verantwortung der behandelnden Fachperson (Ärztin/ Arzt).

Ja, das ist möglich. Um eine automatisierte Prüfung stationär erfolgter Behandlungen zu ermöglichen, empfiehlt das BAG die Variable mit einer einheitlichen Logik im Bemerkungsfeld des «medizinischer Datensatz» («payloadType/body») einzutragen, zum Beispiel bei Herzinsuffizienz: -as_CH_3.1-. 

Die Eingabe erfolgt jeweils ohne Leerschläge.

Der Anhang 1a KLV ist in der Amtlichen Sammlung (AS) mittels Verweispublikation veröffentlicht. Einsehbar unter der Internetadresse des Bundesamtes für Gesundheit (BAG): www.bag.admin.ch > Versicherungen > Krankenversicherung > Leistungen und Tarife > Ärztliche Leistungen > Anhang 1a der KLV