Non. Fondamentalement, les interventions citées dans l’annexe 1a OPAS ne sont prises en charge par l’AOS que si elles sont effectuées en ambulatoire. La prise en charge d’une intervention stationnaire est cependant possible lorsque des conditions particulières l’exigent.

Il peut s’agir de différents problèmes supplémentaires, généralement préexistants, qui accroissent sensiblement le risque de complications consécutives à une intervention. Le plus souvent, il s’agit de maladies concomitantes. On peut également penser à des contraintes personnelles qui nécessitent une assistance particulière (p. ex. mobilité réduite, problèmes de communication) et impossible à assurer au domicile, ainsi que d’autres raisons. La liste des conditions particulières figure à l’annexe 1a ch. II OPAS (https://www.bag.admin.ch/bag/fr/home/versicherungen/krankenversicherung/krankenversicherung-leistungen-tarife/Aerztliche-Leistungen-in-der-Krankenversicherung/anhang1aklv.html).

Non, la liste de l’annexe 1a ch. II OPAS n’est pas exhaustive. Elle cite des critères qui sont non seulement fréquents, mais qui exigent aussi une intervention stationnaire chez la grande majorité des personnes concernées. Sur le plan quantitatif, ces critères couvrent donc la majeure partie des exceptions pertinentes.

Une intervention stationnaire peut également être justifiée pour d’autres conditions que celles répertoriées. Il y aura toujours des cas particuliers qui nécessiteront une évaluation individuelle, raison pour laquelle une liste exhaustive n’est pas judicieuse. Dans ces cas, une approbation de prise en charge des coûts doit être demandée au préalable à l’assureur. La liste de l’annexe 1a ch. II OPAS vise à réduire autant que possible le nombre de ces cas et la charge administrative correspondante.

Une procédure homogène pour l’ensemble de la Suisse doit être favorisée par des directives uniformément définies pour les assureurs et les fournisseurs de prestations. Parallèlement, il faut maintenir à un faible niveau le nombre d’exceptions qui requièrent un contrôle au cas par cas et la charge administrative correspondante.

Si l’un des critères correspondants listés à l’annexe 1a, ch. II OPAS est rempli, une approbation de prise en charge préalable pour un traitement stationnaire n’est pas nécessaire.

La planification d’une opération et sa réalisation relèvent fondamentalement des médecins traitants. Dans les cas incertains (p. ex. en l’absence de tous les critères énoncés à l’annexe 1a ch. II OPAS), il est conseillé de demander au préalable une approbation de prise en charge des coûts auprès de l’assureur et, le cas échéant, du canton (cvoir renvoi au site Internet de la CDS).

Si l’un des critères correspondants listés à l’annexe 1a, ch. II, OPAS est rempli, une approbation de prise en charge préalable pour un traitement stationnaire n’est pas nécessaire.

En principe, l'existence d'un risque accru de complications potentielles en raison de circonstances particulières (visées à l’annexe 1a, ch. II, OPAS ou conformément à l’approbation de prise en charge) est la condition légale pour la prise en charge des coûts d'une intervention en milieu stationnaire. L’absence de toute complication lors de l’opération n’est pas une raison pour refuser la prise en charge des coûts d’un traitement en milieu stationnaire.

Des incidents indésirables ou des complications peuvent survenir durant ou après une opération et exiger une prise en charge ultérieure en stationnaire. Ces aspects se codent dans le cadre d’un cas stationnaire. La liste des critères ne les couvre pas.

Les interventions concernant une partie du corps ayant été préalablement opérée peuvent être sujettes à davantage de risques de complications. C’est généralement le cas pour les interventions consécutives à la récidive d’hernie(s) inguinale(s), mais non pour les interventions en cas de récidive de varices des membres inférieurs. C’est la raison pour laquelle ces dernières peuvent souvent être effectuées en ambulatoires sans rencontrer de problèmes majeurs. Ainsi, le critère de la « réopération » ne peut pas être systématiquement appliqué pour les opérations des varices. Cela ne signifie pour autant pas qu’une réopération stationnaire ne peut pas être justifiée dans certains cas (p. ex. lors de la réopération au niveau d’une embouchure d’une veine saphène) et que toutes les réopérations doivent obligatoirement être effectuées en ambulatoire.

La « révision de la crossectomie » au sens strict ne peut pas être spécifiquement reproduite avec des codes CHOP. Les interventions sont regroupées sous les codes 38.59.2x à 38.59.3x. Pour des raisons techniques liées au codage, il est donc impossible d’exclure de manière générale cette intervention spécifique de l’obligation d’effectuer une intervention ambulatoire. Pour ces interventions, une réalisation en milieu stationnaire est généralement appropriée.

[1] Indications fournies par les sociétés de disciplines médicales. Ce sont, d’une part, l’USSMV (Union des sociétés suisses des maladies vasculaires, à savoir : la Société suisse de chirurgie vasculaire (SSCV), la Société suisse de phlébologie (SSP), la Société suisse de microcirculation (SSMVR), la Société suisse d’angiologie (SSA) et la Société suisse de radiologie vasculaire et interventionnelle (SSVIR) ; et, d’autre part, la FMCH (Foederatio Medicorum Chirurgicorum Helvetica).

En l’absence de critères cités dans la liste de l’annexe 1a ch. II OPAS, une demande d’approbation de prise en charge des coûts dûment motivée doit préalablement être soumise et approuvée par l’assureur et, le cas échéant, par le canton.

Le canton doit participer à hauteur d’au moins 55 % à la rémunération des traitements stationnaires, séjour et soins à l’hôpital inclus. Toutefois, il ne doit verser sa part, dans chaque cas, que si les conditions de prise en charge de la prestation – ce qui inclut le critère d’économicité – sont remplies. Ce point, il peut en principe le vérifier de la même manière que l’assureur-maladie. Le fait que les cantons désignent certaines prestations dont la fourniture en milieu stationnaire n’est prise en charge qu’en présence de circonstances particulières n’est donc fondamentalement pas contraire aux dispositions de la LAMal.

Non, pas forcément. Les conditions particulières qui justifient d’effectuer l’intervention en stationnaire ne sont remplies que lorsqu’au moins une des interventions supplémentaires nécessite un traitement stationnaire.

En principe, les codes CHOP s’appliquent autant aux traitements ambulatoires principaux que secondaires. Cependant, il peut y avoir des cas où la personne opérée subit d’autres interventions pendant le même traitement : un traitement en milieu stationnaire n’est justifié que si l’une de ces interventions le rend nécessaire. Cette décision incombe au médecin traitant.

Oui, c'est possible. Pour permettre l’examen automatisé des traitements stationnaires, l’OFSP recommande d’enregistrer au moyen d’une logique unitaire la variable dans le champ réservé aux remarques du « Fichier des données médicales » («payloadType/body»), par exemple, en cas d’insuffisance ventriculaire : -as_CH_3.1-

La saisie doit être effectuée sans espaces.

L’annexe 1a de l’OPAS est publiée dans le Recueil officiel (RO) sous forme de renvoi. Peut être consultée sur le site Internet de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) à l’adresse : www.ofsp.admin.ch > Assurances > Assurance-maladie > Prestations et tarifs > Prestations médicales > Annexe 1a OPAS

Non. Fondamentalement, les critères EAE s’appliquent à toutes les interventions remboursées par l’assurance obligatoire des soins (AOS). Cela signifie qu’elles doivent être efficaces, adéquates et économiques. Si l’efficacité et l’adéquation d’une prise en charge ambulatoire et stationnaire sont équivalentes, il est possible de prendre en compte des coûts de prise en charge différents pour le critère d'économicité. Dans ce contexte, « Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement » (art. 56, al. 1, LAMal). Ainsi, toutes les interventions appropriées devraient en principe être effectuées en ambulatoire, qu’elles figurent ou non à l’annexe 1a OPAS.

En règle générale, il incombe aux assureurs de vérifier au cas par cas si les critères EAE sont remplis et, le cas échéant, de refuser la prise en charge des coûts. Les organismes payeurs peuvent donc décider de ne pas rembourser certaines opérations stationnaires, au motif qu’elles ne sont ni adéquates ni économiques.

La personne assurée a le droit d’engager une procédure juridique.

En Suisse, en raison de différents facteurs, de nombreuses interventions sont effectuées en milieu stationnaire, alors qu’une réalisation ambulatoire serait médicalement judicieuse, adaptée au patient et moins chère. La réglementation introduite dans l’OPAS vise à encourager explicitement et activement les prestations ambulatoires adéquates et à initier un changement structurel durable.